Jag möter regelbundet människor som har sökt vård under lång tid för en växande mängd symtom. Proverna ser ofta normala ut. Symtomen behandlas var för sig, men patienten blir allt sjukare och får till slut svårt att arbeta, studera eller klara sin vardag.
Det kan handla om extrem trötthet, huvudvärk, hjärndimma, sömnstörningar, yrsel, luftvägsbesvär, hjärtklappning, magproblem, värk och en nytillkommen känslighet för dofter, kemikalier eller livsmedel. En del får diagnoser som ME/CFS, fibromyalgi, IBS eller MCS. Andra får ingen förklaring alls.
I mitt arbete som innemiljöutredare ser jag ibland att det samtidigt finns omfattande fukt- och mögelskador, kemiskt skadade golv eller luftläckage från förorenade konstruktioner. När källorna tas bort och exponeringen upphör förbättras vissa människor tydligt. Några återfår med tiden en stor del av sin tidigare funktion.
Det betyder inte att dålig innemiljö orsakar alla dessa tillstånd. Det betyder inte heller att varje patient med trötthet eller hjärndimma bor i ett skadat hus. Men sambandet är tillräckligt återkommande för att jag önskar att fler läkare ställde några enkla frågor om var patienten vistas.
Fråga inte bara hur patienten mår – fråga var
Den viktigaste frågan kan vara:
Var befann du dig när besvären började?
Hade patienten nyligen flyttat, bytt arbetsplats, börjat i en ny skola eller genomgått en renovering? Förekom ett läckage, en översvämning eller återkommande kondens? Hade bostaden eller arbetsplatsen en märklig lukt, även om den inte luktade mögel?
Det är också relevant att fråga:
- Blir du bättre under semester eller efter längre frånvaro?
- Försämras du när du återvänder?
- Finns det skillnader mellan olika rum eller byggnader?
- Varierar besvären med årstid, väder eller ventilation?
- Har andra människor eller djur i samma byggnad fått nya hälsoproblem?
- Har du tidigare bott eller arbetat i en fukt- eller mögelskadad byggnad?
- Har du med tiden börjat reagera på fler miljöer, dofter, kemiska ämnen eller livsmedel?
Patienten vet sällan att huset är skadat. De flesta fuktskador varken syns eller luktar. Patienten kanske bara vet att symtomen började efter en flytt och sedan gradvis blev värre.
Läkaren behöver inte avgöra om det finns mögel i en vägg. Men en fråga om tids- och platssamband kan så ett frö och leda till att rätt utredning så småningom görs.
Många symtom är inte samma sak som psykisk sjukdom
En patient med symtom från flera organsystem riskerar att uppfattas som mindre trovärdig ju mer omfattande berättelsen blir.
Förutom trötthet, luftvägsbesvär och huvudvärk berättar mina klienter återkommande om symtom som kan låta ovanliga:
Kraftiga humörsvängningar och irritabilitet, plötsliga panikattacker utan tidigare ångestproblematik, en hjärndimma som upplevs som demensliknande, suddig syn och andra synstörningar, morgontrötthet som känns som en svår bakfylla, en känsla av att vara alkoholpåverkad utan att ha druckit, metallsmak i munnen, nytillkomna reaktioner på allt fler livsmedel, stark känslighet för parfym, rengöringsmedel, rök och avgaser, sömnapné, nattskräck, beteendeförändringar, hyperaktivitet eller kraftiga känsloutbrott hos barn.
Detta är ospecifika symtom och kliniska observationer, inte bevis för en viss exponering. De kan ha många andra orsaker som behöver utredas medicinskt.
Men när flera sådana besvär uppstår ungefär samtidigt, patientens funktionsförmåga försämras kraftigt och symtomen dessutom varierar mellan olika miljöer bör innemiljön finnas med bland frågorna.
Psykiska symtom utesluter inte heller en kroppslig eller miljörelaterad belastning. Oro, misstänksamhet och panik kan uppstå när en människa märker att något i omgivningen påverkar henne men varken kan se, mäta eller undvika det.
En person kan säga att ”det är något i den här väggen” eller beskriva det som att det ”strålar” från en viss plats. Formuleringen kan låta märklig. Men bakom väggen kan det faktiskt finnas en fuktskada.
Det är farligt att låta ett ovanligt sätt att beskriva en upplevelse bli skälet till att sluta undersöka den.
Ett negativt allergiprov utesluter inte en skadlig innemiljö
En missuppfattning jag ofta möter är att mögel i bostaden kan avfärdas om patientens allergiprov är negativt.
Ett allergiprov undersöker sensibilisering mot de allergen som ingår i testet. Det kan vara relevant vid misstänkt IgE-medierad allergi, men det besvarar inte frågan om byggnaden har en fuktskada och utesluter inte andra reaktioner på en problematisk innemiljö.
Fukt- och mögelskadade byggnader kan innehålla en komplex blandning av sporer, mycket små svampfragment, bakteriekomponenter, partiklar och kemiska ämnen från skadade material. Alla hälsoeffekter går inte genom en klassisk allergisk mekanism.
WHO beskriver samband mellan fuktiga byggnader och bland annat luftvägssymtom, astma, allergier och påverkan på immunförsvaret. Boverket tar även upp huvudvärk, yrsel, illamående, koncentrationssvårigheter, sömnproblem och trötthet som besvär som kan förekomma i samband med fukt- och mögelskador.
Svenska studier av bland andra Gunilla Wieslander, Dan Norbäck och deras medarbetare har dessutom visat samband mellan fuktiga byggnader och objektivt mätbara förändringar i ögon och nässlemhinna. I studierna har man bland annat undersökt tårfilmsstabilitet, nästäppa och inflammationsmarkörer i nässköljvätska.
Det innebär inte att vi har ett kliniskt blodprov som kan avgöra om en viss byggnad har gjort en viss patient sjuk. Däremot visar det varför ett negativt allergiprov inte kan användas som friskintyg för vare sig patienten eller huset.
Normala medicinska prover visar inte att huset är friskt
Det är självklart viktigt att utreda andra medicinska orsaker. Men normala blodprover visar bara att de undersökta avvikelserna inte har påvisats. De berättar ingenting om det finns mikrobiell påväxt i en vägg, ett kemiskt skadat golv eller förorenad luft som läcker in från en krypgrund.
På samma sätt kan en medicinsk diagnos och en miljörelaterad belastning förekomma samtidigt. En patient kan ha ME/CFS, fibromyalgi, MCS, astma eller IBS och dessutom vistas i en byggnad som förvärrar tillståndet.
Den medicinska utredningen och byggnadsundersökningen konkurrerar inte med varandra. De besvarar olika frågor.
Snabb förbättring är inte ett krav
En annan vanlig tankevurpa är att symtomen måste försvinna så snart patienten lämnar byggnaden för att ett samband ska vara möjligt.
Det kan stämma vid vissa akuta reaktioner. Irritation i ögonen eller näsan kan minska när exponeringen upphör. Men alla förlopp är inte akuta och snabbt övergående.
En person kan ha blivit successivt sjuk under flera år. Sömn, aktivitetsförmåga, nervsystem, luftvägar och tolerans för olika belastningar kan då vara kraftigt påverkade. Om patienten dessutom har utvecklat ett kroniskt tillstånd som ME/CFS är det inte rimligt att kräva full återhämtning efter några dagar eller veckor på annan plats.
Forskningen ger inte stöd för att säga exakt hur länge återhämtningen ska ta eller att alla blir friska när de lämnar en byggnad. En del förbättras snabbt, andra långsamt och vissa inte alls. Det kan också finnas flera samtidiga orsaker till sjukdomen.
Frånvaro av snabb förbättring bevisar därför inte att miljön saknar betydelse. Den frågan måste bedömas över längre tid och tillsammans med hela sjukdoms- och exponeringshistoriken.
ME/CFS, fibromyalgi, MCS och IBS får inte bli slutpunkter
ME/CFS, fibromyalgi, MCS och IBS är olika tillstånd och ska inte blandas samman. De har olika diagnostiska kriterier och kunskapsläget ser olika ut.
Samtidigt finns en överlappning av symtom som trötthet, smärta, sömnstörningar, kognitiva problem, magbesvär och miljökänslighet. Flera av tillstånden kan innebära mycket stor funktionsnedsättning trots att rutinprover inte ger någon enkel förklaring.
Det finns inte vetenskaplig konsensus om att fukt- och mögelskadade byggnader orsakar ME/CFS, fibromyalgi eller IBS. MCS är också ett omdiskuterat tillstånd där mekanismerna inte är fullständigt klarlagda.
Den osäkerheten bör uttryckas ärligt. Men den får inte leda till att möjliga påverkbara miljöfaktorer lämnas helt outforskade.
Internationella studier har visat både stor funktionsnedsättning hos personer med ME/CFS, fibromyalgi och MCS och betydande kunskapsbrister i vården. I en amerikansk studie uppgav färre än en tredjedel av de tillfrågade läkarna att de hade fått någon utbildning om kemisk intolerans, och endast 7 procent var mycket nöjda med sina kunskaper.
När kunskapen är begränsad behöver slutsatserna bli försiktigare, inte patienten mindre trovärdig.
Patienten behöver bli trodd även när orsaken är oklar
Att tro på en patient betyder inte att läkaren måste godta varje förklaring som bevisad.
Det betyder att ta symtomen, funktionsnedsättningen och patientens iakttagelser på allvar.
Läkaren kan säga:
”Jag vet inte ännu vad som orsakar detta, men jag tror på att du har de här besvären.”
Det är något helt annat än att säga:
”Proverna är normala, alltså är du frisk.”
Eller:
”Det låter som ångest.”
Ett respektfullt bemötande botar inte i sig en kronisk sjukdom. Men det kan minska skadan, bevara förtroendet för vården och hjälpa patienten att upptäcka och undanröja en belastning som faktiskt går att påverka.
Om patienten har rätt om att en viss miljö gör henne sjuk kan det få stora konsekvenser att bli avfärdad. Hon kan fortsätta exponeras i åratal medan funktionsförmågan försämras.
Läkaren behöver inte bevisa orsakssambandet
Det är svårt att fastställa på individnivå exakt vad i en byggnad som har orsakat eller förvärrat ett symtom. En fuktskada kan innehålla biologiska partiklar, kemiska nedbrytningsprodukter och ämnen som inte mäts i rutinmässiga analyser.
Inte heller finns det ett enskilt medicinskt prov som kan koppla en patients multisystemiska symtom till en viss byggnad.
Men läkaren behöver inte lösa hela orsakskedjan för att göra nytta.
Det kan räcka att dokumentera när och var symtomen började, fråga hur besvären förändras mellan olika miljöer, notera tidigare fukt- och mögelrelaterade exponeringar, ta patientens funktionsnedsättning på allvar även när rutinproverna är normala, undvika att använda ett negativt allergiprov som argument mot en byggnadsutredning, vara försiktig med att tillskriva hela symtombilden psykisk sjukdom, rekommendera att en misstänkt byggnad undersöks byggnadstekniskt, följa patientens utveckling efter minskad exponering utan att kräva omedelbar förbättring.
Byggnaden ska sedan undersökas av personer med byggnadsteknisk kompetens.
Min vädjan till läkare
När en patient har många till synes osammanhängande symtom, normala rutinprover och en funktionsnedsättning som inte står i proportion till provsvaren, fråga om miljön.
När symtomen började efter en flytt, renovering eller förändring av arbetsplats eller skola, notera tidssambandet.
När patienten beskriver förbättring under längre frånvaro och försämring vid återgång, ta mönstret på allvar.
När allergiprovet är negativt, kom ihåg att frågan om allergi inte är samma sak som frågan om innemiljön.
Och när patientens berättelse låter märklig, lyssna en gång till.
Vi vet inte vilka ämnen eller kombinationer som förklarar varje enskilt besvär i fukt- och mögelskadade byggnader. Vi vet däremot att sådana byggnader kan påverka människors hälsa.
Läkaren behöver inte bli byggnadsutredare. Men genom att ställa några frågor om plats, tid och förändringar i miljön kan läkaren hjälpa patienten att upptäcka en möjlig orsak som annars riskerar att förbli osynlig.
Källor och vidare läsning
- World Health Organization. WHO Guidelines for Indoor Air Quality: Dampness and Mould. 2009.
https://www.who.int/publications/i/item/9789289041683 - Boverket. Din hälsa kan påverkas av fukt och mögel.
https://www.boverket.se/sv/byggande/forebygg-fel-brister-skador/konsekvenser-samhallet/konsekvenser-halsan/Halsa-fukt-mogel/ - Mendell MJ, Mirer AG, Cheung K, Tong M, Douwes J. Respiratory and allergic health effects of dampness, mold, and dampness-related agents: a review of the epidemiologic evidence. Environmental Health Perspectives. 2011;119(6):748–756.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3114807/ - Wålinder R, Norbäck D, Wessen B, Venge P. Nasal lavage biomarkers: effects of water damage and microbial growth in an office building. Archives of Environmental Health. 2001;56(1):30–36.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11256854/ - Wieslander G, Norbäck D, Nordström K, Wålinder R, Venge P. Nasal and ocular symptoms, tear film stability and biomarkers in nasal lavage, in relation to building dampness and building design in hospitals. International Archives of Occupational and Environmental Health. 1999;72(7):451–461.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10541910/ - Wieslander G, Norbäck D, Wålinder R, Erwall C, Venge P. Inflammation markers in nasal lavage, and nasal symptoms in relation to relocation to a newly painted building: a longitudinal study. International Archives of Occupational and Environmental Health. 1999;72(8):507–515.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10592002/ - Hu H, Baines C. Recent insights into 3 underrecognized conditions: myalgic encephalomyelitis–chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and environmental sensitivities–multiple chemical sensitivity. Canadian Family Physician. 2018;64(6):413–415.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5999262/ - Gibson PR, Kovach S, Lupfer A. Physicians’ perceptions and practices regarding patient reports of multiple chemical sensitivity. ISRN Nursing. 2011.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3168894/ - Skovbjerg S, Brorson S, Rasmussen A, Johansen JD, Elberling J. General practitioners’ experiences with provision of healthcare to patients with self-reported multiple chemical sensitivity. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2009;27(3):148–152.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3413186/ - Park J, Knudson S. Medically unexplained physical symptoms. Health Reports. 2007;18(1):43–47.
- Norbäck D, Björnsdottir E, Janson C, et al. The home environment in a nationwide sample of multi-family buildings in Sweden: associations with ocular, nasal, throat and dermal symptoms, headache, and fatigue among adults. Indoor Air. 2021.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33682978/
