”Ingen annan är sjuk” – betyder det att huset är friskt?

Nej.

Att andra människor inte upplever symtom bevisar inte att en byggnad är fri från fuktskador, mögel, kemiska emissioner eller andra innemiljöproblem. Det visar bara att de inte har uppmärksammat eller berättat om besvär som de själva kopplar till byggnaden.

Människor reagerar olika på samma miljö. Vi har olika känslighet, hälsa, tidigare exponeringar och vistelsetid. Dessutom är det inte säkert att människor som befinner sig i samma hus faktiskt utsätts för samma föroreningar eller i samma omfattning.

Frågan om en byggnad är skadad måste därför avgöras genom att undersöka byggnaden. Den kan inte besvaras genom en omröstning bland dem som vistas där.

En fuktskada är inte frisk bara för att få reagerar

Det är vanligt att den som misstänker ett samband mellan sin hälsa och innemiljön får höra:

”Ingen annan har klagat.”

”Vi är flera som arbetar här och alla andra mår bra.”

”Den förra familjen bodde här i många år utan problem.”

”Om huset verkligen var skadat skulle väl alla bli sjuka?”

Resonemanget kan låta logiskt, men bygger på antagandet att alla människor reagerar på samma sätt, efter samma tid och vid samma exponeringsnivå. Så fungerar inte biologin.

Alla som utsätts för pollen får inte allergi. Alla som äter samma mat får inte en allergisk reaktion. Alla rökare utvecklar inte lungcancer och alla som utsätts för luftföroreningar får inte astma.

Det innebär inte att pollen, allergenet, tobaksröken eller luftföroreningen saknar betydelse. Det innebär att människors mottaglighet och reaktioner varierar.

Detsamma gäller föroreningar i inomhusmiljön.

Vad visar forskningen?

Forskningen om fuktiga och mögelskadade byggnader bedrivs huvudsakligen på gruppnivå. Man jämför hur ofta vissa besvär eller sjukdomar förekommer bland människor som vistas i fuktiga byggnader med hur ofta de förekommer i byggnader utan kända fuktproblem.

WHO riktlinjer om fukt och mögel sammanfattar forskning som visar en ökad förekomst av bland annat luftvägssymtom, allergier och astma i fuktiga byggnader. En omfattande forskningsöversikt av Mendell och medarbetare fann återkommande samband med astma, hosta, pipande andning, luftvägsinfektioner, bronkit, allergisk snuva, eksem och symtom från de övre luftvägarna.

Ett statistiskt samband på gruppnivå betyder däremot inte att varje exponerad person måste utveckla symtom. Om en viss exponering ökar risken för astma innebär det inte att alla som utsätts får astma. Det innebär att fler insjuknar i den exponerade gruppen än vad som annars hade förväntats.

Den som kräver att alla i huset ska vara sjuka innan byggnaden undersöks ställer därför ett krav som inte har stöd i hur miljörelaterade hälsorisker bedöms.

Människor är biologiskt olika

Hur en människa påverkas av en miljö beror på ett samspel mellan exponeringen och den egna kroppens förutsättningar.

Faktorer som kan påverka reaktionen är exempelvis:

• astma, allergi eller eksem
• känsliga eller redan irriterade luftvägar
• ålder
• nedsatt immunförsvar
• andra sjukdomar och hälsotillstånd
• ärftliga skillnader
• tidigare eller samtidiga exponeringar
• hur länge och hur ofta personen vistas i miljön
• vilka föroreningar personen utsätts för och i vilken dos

Barn, äldre, personer med astma eller allergi och människor med nedsatt immunförsvar kan vara särskilt sårbara. Men även den som tidigare varit frisk kan utveckla besvär.

Även kost, näringsstatus, sömn och andra livsstilsfaktorer påverkar rimligen kroppens allmänna förutsättningar att hantera belastningar. Det innebär inte att ansvaret för en dålig innemiljö kan läggas på den som blir sjuk. En byggnadsskada ska utredas och åtgärdas oavsett varför en viss person reagerar mer än en annan.

Det går inte att avgöra hur känslig en människa ”borde” vara genom att jämföra henne med kollegan i rummet bredvid eller den andra personen i familjen.

Samma hus betyder inte samma exponering

Två människor kan bo eller arbeta i samma byggnad utan att utsättas på samma sätt.

Föroreningar från en dold skada sprids inte alltid jämnt i hela huset. Luft rör sig mellan rum, våningsplan och konstruktioner beroende på ventilation, tryckskillnader, temperatur, vind och hur byggnaden används.

En person kan sitta intill en vägg där luft läcker in från en skadad konstruktion. En annan arbetar nära tilluften. Ett barn sover kanske åtta till tio timmar varje natt i det mest utsatta rummet, medan en annan familjemedlem bara vistas där korta stunder.

Exponeringen kan också påverkas av om personen:

• arbetar eller studerar hemifrån
• sover med stängd eller öppen dörr
• vistas på ett visst våningsplan
• arbetar nära en ventil, yttervägg eller golvkonstruktion
• tränar eller utför fysiskt arbete och därför andas in mer luft
• tillbringar fler timmar i byggnaden än de andra
• städar, renoverar eller hanterar damm och skadade material

Att människor har samma adress eller arbetsgivare betyder alltså inte att de har fått samma dos.

Symtom behöver inte se likadana ut

En annan person kan ha besvär utan att beskriva sig som sjuk.

Någon hostar mer än tidigare men tänker att det beror på en förkylning. En annan har återkommande bihåleproblem, huvudvärk, eksem, torra ögon eller trötthet men kopplar inte besvären till byggnaden. Ett barn kanske sover dåligt, får återkommande infektioner eller får svårare att koncentrera sig utan att kunna beskriva vad som känns fel.

Symtom kan också ha normaliserats. Den som har haft huvudvärk varje arbetsdag i flera år kanske betraktar det som en del av arbetet. Den som alltid är täppt i näsan hemma kanske inte märker skillnaden förrän efter en längre semester. En familj kan ha vant sig vid att barnen ständigt är förkylda, har beteendeproblem eller att alla är onormalt trötta.

”Ingen annan är sjuk” kan därför i praktiken betyda:

”Ingen annan har berättat om symtom.”

”Ingen annan har kopplat sina besvär till byggnaden.”

”Ingen annan har fått frågan.”

”Ingen annan reagerar på samma sätt.”

Det är inte samma sak som att ingen annan påverkas.

Alla berättar inte hur de mår

På en arbetsplats, i en skola eller i ett flerbostadshus kan människor dessutom avstå från att berätta om sina besvär.

De kan vara rädda för att betraktas som besvärliga, överkänsliga eller psykiskt instabila. En anställd kan vara orolig för sin anställning. En hyresgäst kan vara rädd för att förlora bostaden. Föräldrar kan tveka att kritisera barnets skola.

När en person väl berättar kan andra börja känna igen samma mönster. Det betyder inte automatiskt att de har blivit påverkade av berättelsen. Det kan också betyda att ingen tidigare har ställt rätt frågor.

En seriös utredning behöver därför fråga konkret om olika symtom, när de uppkommer, var de uppkommer och om de förändras vid frånvaro. Det räcker inte att fråga: ”Är någon annan sjuk?”

Den som blev sjukast kan redan ha lämnat byggnaden

På arbetsplatser kan det uppstå en tydlig urvalseffekt. Personer som får störst besvär kanske blir sjukskrivna, byter arbetsplats, avstår från vissa arbetspass eller slutar helt. De som fortfarande finns kvar kan vara de som tål miljön bättre, exponeras mindre eller ännu inte har kopplat sina besvär till byggnaden.

Jag har själv utrett en arbetsplats där en vikarie blev så sjuk när hon arbetade i byggnaden att hon vägrade att ta fler pass där. Eftersom hon därefter inte längre arbetade på platsen ingick hon inte i den grupp som arbetsgivaren såg framför sig när man frågade hur personalen mådde.

Just hennes reaktion var ändå en av de tydligaste varningssignalerna. Den visade ett påtagligt samband mellan en viss byggnad och hennes besvär. Min senare utredning visade dessutom att arbetsplatsen hade allvarliga innemiljöproblem, vilket också fick stöd av mögelanalysen.

Det betyder inte att hennes symtom ensamma kunde fastställa exakt vad hon reagerade på eller bevisa ett medicinskt orsakssamband. Men hennes erfarenhet var viktig information som borde ingå i bedömningen.

Om man endast hade räknat de personer som fortfarande accepterade att arbeta i byggnaden hade den starkaste signalen försvunnit ur underlaget.

Samma sak kan inträffa i bostäder. Tidigare hyresgäster eller ägare kan ha flyttat på grund av återkommande hälsobesvär utan att nästa boende känner till det. Uppgiften att ”ingen tidigare har klagat” är sällan resultatet av en systematisk kartläggning.

När någon säger att ingen annan är sjuk behöver man därför också fråga:

Vilka personer räknas egentligen?

Ingår de som är sjukskrivna?

Ingår vikarier, timanställda och tidigare anställda?

Ingår de som har bytt rum, avdelning eller arbetsplats?

Ingår de som har slutat ta pass i byggnaden?

Ingår de som har flyttat från bostaden?

Ibland är den person som saknas i statistiken den som reagerade tydligast.

Symtom kan utvecklas efter olika lång tid

En del reagerar snabbt när de går in i en viss miljö. För andra kommer besvären gradvis.

Det kan ta tid innan personen själv ser ett mönster. Symtomen kanske först visar sig efter flera timmar i byggnaden, senare på kvällen eller dagen efter. Besvären kan också byggas upp under arbetsveckan och minska först efter flera dagars frånvaro.

En person kan därför må relativt bra under de första månaderna eller åren och senare börja reagera tydligare.

Det betyder inte att varje nytillkommet symtom har orsakats av byggnaden. Men frånvaro av omedelbara symtom bevisar inte heller att exponeringen saknar betydelse.

Betyder det att den som reagerar alltid har rätt om orsaken?

Nej. Att en person mår dåligt i en byggnad visar inte i sig exakt vad som orsakar besvären.

Huvudvärk, trötthet, hosta, hudproblem, hjärndimma och irritation i ögon eller luftvägar kan ha många orsaker. Även temperatur, buller, belysning, stress, sömnbrist, infektioner, allergener och bristande ventilation kan påverka.

Men personens observation är fortfarande relevant.

Om symtomen återkommer i en viss byggnad, minskar efter en längre tids frånvaro och kommer tillbaka när personen återvänder finns ett tids- och platsbundet mönster som behöver tas på allvar. Det är en signal om att både människan och byggnaden bör undersökas.

Rätt slutsats är alltså inte:

”Personen får symtom, därför måste huset vara orsaken.”

Men inte heller:

”Ingen annan får symtom, därför kan huset inte vara orsaken.”

Båda slutsatserna går längre än underlaget tillåter.

Hälsobesvär och byggnadsskada är två olika frågor

Det är viktigt att hålla isär två frågor:

1. Finns det en skada eller brist i byggnaden?
2. Har denna miljö orsakat eller förvärrat en viss persons symtom?

Den första är i huvudsak byggnadsteknisk. Den andra är medicinsk och betydligt svårare att fastställa på individnivå.

En byggnad kan ha ett läckande tak, mikrobiell påväxt i en vägg, fuktskadat golvlim eller förorenad luft från en krypgrund även om ingen har anmält symtom. Skadan existerar oberoende av om de boende känner till den eller reagerar på den.

På motsvarande sätt kan en person ha symtom i en byggnad utan att en fuktskada är förklaringen.

Därför måste människan och byggnaden undersökas parallellt. Den medicinska utredningen ersätter inte en byggnadsteknisk utredning, och byggnadsundersökningen ersätter inte medicinsk bedömning.

Myndigheternas bedömning bygger inte på majoritetsbeslut

Folkhälsomyndigheten anger att boende eller regelbunden vistelse i byggnader med fuktproblem kan utgöra en olägenhet för människors hälsa. I myndighetens allmänna råd framgår också att bedömningen ska göras genom en sammanvägning av relevanta omständigheter och att hänsyn bör tas till känsliga personer.

Det krävs alltså inte att alla, eller ens flera personer, först ska ha blivit sjuka för att en fukt- eller mögelskada ska behöva utredas och åtgärdas.

Miljöbalkens hälsoskydd handlar dessutom om att förebygga ohälsa. Man ska inte behöva invänta att en tillräckligt stor grupp människor utvecklar symtom innan en konstaterad skada tas på allvar.

Symtom är information – inte ett mätinstrument

Människors symtom kan ge viktiga ledtrådar om när, var och under vilka förhållanden ett problem uppstår. Men människor ska inte användas som mätinstrument för att avgöra om en byggnad är frisk.

Om en vägg har varit utsatt för långvarigt läckage ska väggen undersökas. Om ett golv avger avvikande lukt eller visar tecken på fuktskada ska konstruktionen utredas. Om luft läcker in från en förorenad krypgrund ska luftflödena och grunden kontrolleras.

Man ska inte placera människor i miljön och vänta för att se hur många som reagerar.

Av samma skäl ska en person som blir kraftigt sjuk inte återvända upprepade gånger för att bevisa sambandet. Avsiktlig provokation kan innebära en risk och ger ändå inget säkert svar på exakt vad i miljön som utlöste reaktionen.

Hur bör byggnaden och besvärshistoriken utredas?

En innemiljöutredning behöver utgå från byggnaden och den misstänkta skademekanismen. Men den behöver också innehålla en besvärshistorik: en systematisk genomgång av hur de människor som vistas eller tidigare har vistats i byggnaden mår.

Besvärshistoriken är inte ett sätt att ställa diagnoser eller fastställa medicinska orsakssamband. Den kan däremot visa mönster som hjälper utredaren att förstå var, när och under vilka förhållanden problemen uppstår.

Den byggnadstekniska delen kan bland annat omfatta:

• konstruktion och byggnadssätt
• tidigare vattenläckor och fuktskador
• tak, fasad, grund och våtrum
• marklutning och dränering
• fuktnivåer på relevanta platser
• mikrobiell påväxt och skadade material
• kemisk nedbrytning av lim, mattor och andra byggprodukter
• ventilation och luftomsättning
• tryckskillnader mellan rum och konstruktioner
• luftläckage från väggar, golv, vind eller grund
• tidigare saneringar och uttorkade skador
• hur avvikande lukter och andra iakttagelser varierar med väder, årstid och ventilation

Besvärshistoriken kan bland annat omfatta:

• vilka personer som vistas eller tidigare har vistats i byggnaden
• när besvären började
• var i byggnaden personerna blir sämre
• hur snabbt besvären kommer
• om de ökar under dagen eller arbetsveckan
• om de minskar under helger, semester eller annan frånvaro
• om de återkommer efter återgång
• om besvären varierar mellan olika rum, arbetsplatser eller årstider
• sjukfrånvaro och längre sjukskrivningar
• om någon har bytt rum, avdelning eller arbetsplats
• om någon har slutat, flyttat eller avstått från att återvända
• om barn, besökare, vikarier eller djur reagerar i miljön
• om flera personer beskriver liknande eller helt olika besvär

Uppgifterna behöver hanteras varsamt och med respekt för människors integritet. På arbetsplatser kan informationen behöva samlas in anonymt eller sammanställas på gruppnivå. Syftet är inte att sprida medicinska uppgifter, utan att upptäcka mönster som annars riskerar att försvinna.

Provtagning kan vara en del av utredningen, men den ska svara på en tydlig fråga. Ett kort luftprov som inte visar förhöjda halter kan inte ensamt utesluta en dold skada. På samma sätt kan en sammanställning där få personer har anmält klassiska luftvägssymtom inte användas för att friskförklara byggnaden.

Fråga öppet – inte bara efter de förväntade symtomen

När människors hälsa kartläggs är det lätt att använda en alltför snäv checklista:

Har du nästäppa?

Har du irriterade ögon?

Hostar du?

Har du svårt att andas?

Det är relevanta frågor, eftersom det starkaste vetenskapliga stödet gäller luftvägar, ögon, astma och allergiska besvär. Men om samtalet stannar där riskerar en stor del av besvärsbilden att missas.

Människor beskriver inte alltid sina problem med de ord som står i ett standardformulär. Någon kanske säger att hon är fullständigt utmattad efter arbetsdagen och somnar på soffan. En annan har fått koncentrationssvårigheter, huvudvärk, sömnproblem eller återkommande magbesvär. Någon har utvecklat en kraftig känslighet för parfym, tobaksrök, rengöringsmedel, vissa livsmedel eller läkemedel.

Utredaren behöver därför både ställa konkreta frågor och ge utrymme för personen att berätta fritt.

Det kan vara relevant att lyssna efter uppgifter om:

• långvarig eller onormal trötthet
• utmattningsproblematik
• hjärndimma, minnesproblem och koncentrationssvårigheter
• huvudvärk, migrän eller yrsel
• sömnstörningar och bristande återhämtning
• muskelvärk, ledvärk eller andra smärttillstånd
• hudbesvär, klåda och eksem
• återkommande luftvägsinfektioner eller bihålebesvär
• hjärtklappning eller problem med temperaturregleringen
• magont, diarré, förstoppning eller andra mag- och tarmbesvär
• IBS eller inflammatorisk tarmsjukdom
• sköldkörtelbesvär
• ME/CFS, fibromyalgi eller MCS
• nytillkommen eller ökad känslighet för mat, parfym, tobaksrök, avgaser, rengöringsmedel eller läkemedel
• sjukskrivningar, minskad arbetsförmåga eller återkommande frånvaro
• om besvären förändras när personen lämnar byggnaden

Det är samtidigt viktigt att fråga öppet och inte förutsätta att alla miljörelaterade besvär går över efter en helg hemifrån. Mer omedelbara symtom, som huvudvärk, nästäppa och ögonirritation, kan minska relativt snabbt när exponeringen upphör. Men den som har utvecklat långvarig ohälsa eller en kronisk sjukdom blir inte automatiskt frisk så snart hon lämnar byggnaden. ME/CFS, fibromyalgi, astma, MCS och andra långvariga tillstånd försvinner inte över en helg. Frånvaro av en snabb förbättring utesluter därför inte att innemiljön kan ha utlöst eller förvärrat besvären, även om det inte heller bevisar ett orsakssamband.

Förekomsten av dessa symtom eller diagnoser visar inte att byggnaden har orsakat dem. För flera av tillstånden är forskningsläget om samband med fukt- och mögelskadade byggnader osäkert, och många av besvären kan ha helt andra orsaker.

Men det är inte utredarens uppgift att på förhand sortera bort sådant som inte passar in i en snäv och redan bestämd förklaringsmodell. Uppgiften är att samla in relevant information, identifiera återkommande tids- och platsbundna mönster och väga samman den med det som framkommer i undersökningen av byggnaden.

Utredaren ska inte diagnostisera ME/CFS, fibromyalgi, MCS, IBS, sköldkörtelsjukdom eller något annat medicinskt tillstånd. Utredaren ska inte heller säga att en byggnad har orsakat en kronisk sjukdom. Den medicinska bedömningen hör hemma i vården.

Men en befintlig diagnos gör inte personens erfarenhet av byggnaden irrelevant. Om någon med en kronisk sjukdom konsekvent försämras i ett visst rum och förbättras efter längre frånvaro är det relevant information i en innemiljöutredning, även om utredaren inte kan avgöra den medicinska mekanismen.

Besvärshistoriken ska vävas samman med byggnaden

Besvärshistoriken ska varken användas som bevis för en skada eller hållas helt åtskild från den byggnadstekniska undersökningen.

Om flera personer exempelvis blir sämre i samma del av byggnaden kan det hjälpa utredaren att rikta uppmärksamheten mot ventilation, tryckförhållanden, luftläckage och anslutande konstruktioner.

Om besvären varierar med årstid, blåst eller temperatur kan det finnas anledning att undersöka hur luft transporteras från vind, grund, väggar eller andra delar av byggnaden.

Om en person blir sämre under arbetsveckan och bättre efter flera dagars frånvaro är även det relevant för tidslinjen.

Om en vikarie snabbt reagerar men den ordinarie personalen säger sig må bra behöver man fråga om vikarien arbetade i ett annat rum, utförde andra arbetsuppgifter eller vistades under andra förhållanden än den ordinarie personalen.

Inget av detta fastställer orsaken. Men uppgifterna kan hjälpa utredaren att formulera bättre frågor och göra en mer träffsäker byggnadsteknisk undersökning.

Det är först när besvärshistoriken, byggnadens konstruktion, skadehistoriken, fuktförhållandena, ventilationen, luftflödena och eventuella analysresultat läggs bredvid varandra som ett tydligare mönster kan framträda.

Den första som reagerar kan vara en varningssignal

Ibland blir en person sjuk långt före de andra. Det kan bero på större exponering, högre känslighet eller en kombination av flera faktorer.

Den personen ska inte automatiskt betraktas som bevis för att byggnaden orsakar alla besvär. Men hon ska inte heller avfärdas som problemet bara för att andra ännu inte reagerar på samma sätt.

I exemplet med vikarien försvann hon ur den synliga personalgruppen när hon slutade ta pass på arbetsplatsen. Hade man enbart tittat på dem som fortfarande arbetade kvar hade verksamheten kunnat dra slutsatsen att nästan ingen reagerade. I själva verket hade den person som reagerade tydligast redan skyddat sig genom att lämna miljön.

En brandvarnare som reagerar först är inte nödvändigtvis trasig. Ibland är den bara placerad närmare röken.

Människor är förstås inte mätinstrument eller brandvarnare. Jämförelsen visar ändå varför den första eller mest känsliga personens reaktion bör leda till frågor och undersökning, inte till ett majoritetsbeslut om att allt måste vara bra.

Huset kan vara skadat även om ingen är sjuk

En skada i byggnaden fastställs genom kunskap om konstruktionen, fukten, materialen, ventilationen och luftflödena. Den försvinner inte därför att de flesta människor ännu inte har fått, känt igen eller berättat om symtom.

På samma sätt kan en byggnad inte dömas ut enbart därför att en person mår dåligt där. Det behövs en saklig utredning av både möjliga medicinska orsaker och den fysiska miljön.

Men människors erfarenheter är en del av underlaget. De kan visa var och när utredaren behöver leta, vilka delar av byggnaden som behöver jämföras och om personer som har lämnat miljön saknas i den bild som arbetsgivaren, fastighetsägaren eller utredaren först möter.

”Ingen annan är sjuk” är information. Men det är varken ett friskintyg för byggnaden eller ett giltigt skäl att avfärda den som reagerar.

Frågan är inte bara hur många av dem som fortfarande är kvar som har klagat.

Frågan är vilka som har påverkats, vilka som redan har lämnat och om byggnaden har en skada eller brist som har undersökts ordentligt.

Källor och vidare läsning

World Health Organization. WHO Guidelines for Indoor Air Quality: Dampness and Mould. 2009.
https://www.who.int/publications/i/item/9789289041683

Folkhälsomyndigheten. Tillsynsvägledning om fukt och mikroorganismer.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/miljohalsa-och-halsoskydd/tillsynsvagledning-halsoskydd/fukt-och-mikroorganismer/

Folkhälsomyndigheten. Folkhälsomyndighetens allmänna råd om fukt och mikroorganismer, FoHMFS 2014:14.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/publikationer-och-material/publikationsarkiv/f/folkhalsomyndighetens-allmanna-rad-fohmfs-201414-om-fukt-och-mikroorganismer/

Boverket. Din hälsa kan påverkas av fukt och mögel.
https://www.boverket.se/sv/byggande/forebygg-fel-brister-skador/konsekvenser-samhallet/konsekvenser-halsan/Halsa-fukt-mogel/

Mendell MJ, Mirer AG, Cheung K, Tong M, Douwes J. Respiratory and allergic health effects of dampness, mold, and dampness-related agents: a review of the epidemiologic evidence. Environmental Health Perspectives. 2011;119(6):748–756.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3114807/

Institute of Medicine. Damp Indoor Spaces and Health. National Academies Press. 2004.
https://nap.nationalacademies.org/catalog/11011/damp-indoor-spaces-and-health